様式第１号（第６条関係）
平成　　年　　月　　日

（あて先）鳥海山・飛島ジオパーク推進協議会長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所（大学等の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（大学名等）
氏　名（代表者職氏名）　　　　　　　　　印

補助金交付申請書

平成　　年度において、次のとおり補助金を交付されるよう申請します。

　１　補助金の名称　　　　鳥海山・飛島ジオパーク大学等調査研究活動奨励補助金

　２　補助金申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　補助事業の実施期間　　　　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日

様式第２号（第６条関係）
事業実施計画書
１　申請団体の概要
団体名		
設立年月日	　　　　　　　年　　　月	構成員数	　　　　　 　　　 人	
代表者名		
担当者連絡先		

２　調査研究活動の概要（内容が紙面に収まらない場合は、別紙としてください）
調査研究
テーマ		
連携する
地域・団体	団体名		
	担当者連絡先		
宿泊期間	平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日（　　泊　　日）	
宿泊施設名		
参加予定人数	　　　　　　　　　　 人 ※	延べ宿泊者数	　　　　　　　人泊	
①活動の目的、教育課程における位置づけ

②日程・内容

③目指している成果

	
※参加予定者名簿（大学名、学部学科名、役職又は学年、氏名及び各々の宿泊日が分かるもの）を添付すること
様式第３号（第６条関係）

収　支　予　算　書

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	本年度予算額	前年度予算額	摘　　要	

				
計				

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	本年度予算額	前年度予算額	摘　　要	

				
計				

様式第４号（第８条関係）
平成　　年　　月　　日

（あて先）鳥海山・飛島ジオパーク推進協議会長

住　所（大学等の所在地）
（大学名等）
氏　名（代表者職氏名）　　　　　　　　　　　　印

交 付 条 件 等 変 更 承 認 申 請 書

平成　　年　　月　　日付け鳥飛ジ協発第　　号で交付決定を受けた補助金の交付条件について、次のとおり変更したいので、承認されるよう申請します。                                                                                                                 

１　補助金の名称　　　鳥海山・飛島ジオパーク大学等調査研究活動奨励補助金 

２　補助金決定額                               　　　円

３　補助金変更申請額                         　　　　　　円

４　変更を受けたい理由           

注）当初事業計画及び変更経費は別紙により添付し、様式は補助金交付申請書を準用し、当初計画と変更計画を明確に区分して記載すること。

様式第５号（第８条関係）
平成　　年　　月　　日

（あて先）鳥海山・飛島ジオパーク推進協議会長

住　所（大学等の所在地）
（大学名等）
氏　名（代表者職氏名）　　　　　　　　　　　　印

補 助 事 業 中 止 （ 廃 止 ） 承 認 申 請 書

平成　　年　　月　　日付け鳥飛ジ協発第　　号で交付決定を受けた補助事業を中止（廃止）したいので、承認されるよう申請します。                                                                                                                 

１　補助金の名称　　　鳥海山・飛島ジオパーク大学等調査研究活動奨励補助金

２　補助金決定額                               　　　円

３　中止（廃止）する理由

４　中止（廃止）する部分

様式第９号（第１０条関係）
平成　　年　　月　　日

（あて先）鳥海山・飛島ジオパーク推進協議会長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所（大学等の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（大学名等）
氏　名（代表者職氏名）　　　　　　　　　　印

補助事業実施報告書

補助事業が終了したので、その実績を次のとおり報告します。

　１　補助金の名称　　　　鳥海山・飛島ジオパーク大学等調査研究活動奨励補助金

　２　補助金決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　補助金実績額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　４　差引増減額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　５　交付決定年月日　　　　平成　　年　　月　　日

　６　補助事業終了日　　　　平成　　年　　月　　日

様式第１０号（第１０条関係）
事業実績書
団体名		
調査研究
テーマ		
連携する
地域・団体	団体名		
	担当者連絡先		
宿泊期間	平成　　年　　月　　日 ～ 平成　　年　　月　　日（　　泊　　日）	
宿泊施設名		
参加予定人数	　　　　　　　　　　　人 ※	延べ宿泊者数	　　　　　　　人泊	
①活動の内容

②具体的な成果

	
※参加者名簿（大学名、学部学科名、役職又は学年、氏名及び各々の宿泊日が分かるもの）を添付すること

様式第１１号（第１０条関係）

収　支　決　算　書

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	本年度予算額	本年度決算額	差　異	摘　　要	

					
計					

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	本年度予算額	本年度決算額	差　異	摘　　要	

					
計					

請　求　書

　金　　　　　　　円也　
ただし、平成　　年度鳥海山・飛島ジオパーク大学等調査研究活動奨励補助金として

上記のとおり補助金を交付されたく、鳥海山・飛島ジオパーク大学等調査研究活動奨励補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

平成　　年　　月　　日

（あて先）鳥海山・飛島ジオパーク推進協議会長

　　　　　　　　　　　　　　　 住　所（大学等の所在地）
（大学名等）
氏　名（代表者職氏名）　　　　　　   　　　　印

金融機関名		
支 店 名		
預金種目		
口座番号		
口座名義	ふりがな